Edukacija menadžera u zdravstvu BiH

Školegijum: Imao sam zadovoljstvo prisustvovati Vašem predavanju, skupa s kolegicom Karmen Lončarek, u Sarajevu, na kojem su, koliko se sjećam, među studentima su bili i neki direktori domova zdravlja.

Džakula: Taj projekt edukacije u kojem sudjelujem započeo je prije 15-ak godina na razini cijele Bosne i Hercegovine. Cilj je bio uskladiti obrazovanje profesionalaca koji preuzimaju neku upravljačku funkciju u zdravstvenom sustavu u Bosni i Hercegovini. Službeno je zaživio kroz institucije u Bosni i Hercegovini i sad se u organizaciji nekoliko fakulteta i državnih agencija redovito educiraju svi profesionalci koji preuzimaju neku menadžersku poziciju u zdravstvenim ustanovama.

Školegijum: Koliko se sjećam, među studentima su bili i neki direktori domova zdravlja. Šta je bila glavna poruka, odnosno koje ste znanje Vašim predavanjima u Sarajevu željeli prenijeti?

Džakula: Ključna poruka koju na svojim predavanjima uvijek želim prenijeti jest da je menadžment zasebna disciplina, odnosno skup znanja, vještina i stavova. Želim osvijestiti činjenicu da se menadžment ne nasljeđuje niti se funkcija menadžera političko-rođačkim uslugama zaslužuje. Menadžment se uči, prakticira i konstantno ocjenjuje. Bez takvog stava i takvog stanja jednako je besmisleno i poučavanje i glumljenje menadžera ili menadžmenta. U suštini, to onda ostaje folklorno-politička predstava.

Ne radi se, dakle, ni o kakvom posebnom eksperimentu u Bosni i Hercegovini, već o predstavljanju iskustava drugih uspješnih zdravstvenih sustava. Osim što je nužno kontinuirano reeducirati ljude koji upravljaju zdravstvenim sustavom, i zapravo najsuvremenijim tehnologijama u svijetu, nužno je da se i oni međusobno mogu povezivati, odnosno da uopće govore isti jezik. Upravo zbog toga važno je da svi prolaze istu edukaciju kako bi dobili neki viši oblik kompatibilnosti, koji je temeljni preduvjet za suradnju i funkcioniranje sustava.

Školegijum: U tom nastojanju vjerovatno ste morali prilagoditi Vaše teze situaciji na terenu, tj. morali ste se upoznati sa nekim specifičnim bh. rješenjima. Šta su po Vama sličnosti, a šta razlike u oblasti javnog zdravstva u Hrvatskoj i BiH?

Džakula: Naravno da postoje brojne sličnosti između Hrvatske i Bosne i Hercegovine. Postoje sličnosti u dvije dimenzije: prvoj, nazvao bih je epidemiološko-zdravstvenoj, jer su populacije naše dvije države još uvijek vrlo slične, a s druge strane zdravstveni sustavi razvijali su se više od 70 godina na istoj organizacijskoj i vrijednosnoj osnovi. Cjelovit razvoj naših zdravstvenih sustava započeo je još 1920-ih radom profesora Andrije Štampara i dalje se nastavio suradnjom nakon Drugog svjetskog rata. Sve to skupa dodatno je osnaženo činjenicom da su brojni stručnjaci iz jedne i druge države školovani u istim školama, da su aktivno surađivali te radili na istim projektima i u istim ustanovama.

Postoji, nažalost, sličnost i u onoj drugoj dimenziji, načinu upravljanja zdravstvom. U obje države na upravljačkim pozicijama snažno je prisutno kadroviranje po principima političke podobnosti, a za poslovanje po modelu usluga za uslugu, pa se menadžment u javnom sektoru u velikoj mjeri svodi na pajdašenje. S druge strane, na strateškoj razini samo odrađujemo formu, čak do granica apsurda u kojima kažemo da nacionalne strateške dokumente izrađujemo zbog EU ili Svjetske banke!!

Zajedničko nam je i to što u našoj lokalnoj i regionalnoj kulturi gotovo uopće ozbiljno ne govorimo o neuspjehu. Kada se promatra sa strane, mi se ponašamo kao da nam je sve super. Izbjegavanje priče o neuspjehu znači izbjegavanje priče o kvaliteti, odnosno izbjegavanje razgovora o potrebi da netko procijeni kakvi ste i što radite, ali i da se ciljano zatraži pomoć. Izbjegavanje priče o neuspjehu govori o vašem strahu od promjena.

U suštini, možda je nepotrebno da profesionalce koji već rade na nekim upravljačkim funkcijama vraćam nekim korijenima i držim im suhoparna predavanja. Čini mi se da je puno važnije da ih poučim novom pogledu na život – da im ponudim neku novu ribarsku mrežu kojom će uloviti nove ideje. I, što još važnije, da te alate i pristup prenesu u vlastiti realitet i tamo spoznaju gdje su im problemi, a gdje prostor za promjene, za inovacije.

Jedna od tema s kojima na nastavi vodim bitku jest pojam improvizacije. Naime, u našoj regionalnoj kulturi pojam improvizacije dosegao je gotovo mitske razmjere. Taj fenomen glorifikacije improviziranja seže daleko u prošlost. Ali, posebno se razvio nakon posljednjeg rata. Tad smo kolektivno utvrdili kako su naši ljudi superiorni ljudima na Zapadu, jer naši mogu bolje improvizirati. Tu nastaje problem, ali možda je najveći značenje samog pojma. Naime, ono što mi nazivamo improvizacija naših ljudi na Zapadu tamo se naziva kreativnost. A ona je moguća u razvijenim, uređenim društvima ili organizacijama kad već postoji struktura i red, pa tad improvizacija dolazi kao nadgradnja, odnosno – kreativnost!!

Da budemo načisto: naši sugrađani rade i danas improvizacije na Zapadu. Nažalost, to najčešće vidimo u rubrici Zar je moguće kad, primjerice, u parku nekog milijunskog grada improviziraju roštilj ili okrenu nešto na ražnju. U našem folkloru, pak, improvizacija znači: imam kaos, živim kaos, ali snaći ćemo se mi već nekako. Drugim riječima, zašto uvoditi reda i truditi se kad možemo koristiti našu povijesnu uzrečicu: Snađi se, druže!

Aktualnost viđena novim očima

Školegijum: U Vašem cjelokupnom radu zalažete se za pravednije i efikasnije, ali ne nužno i skuplje javno zdravstvo? Kako ste došli do Vaših modela i šta su njihove prednosti?

Džakula: Teme koje podučavam uglavnom su aktualne teme zdravstvenog sustava, ali nastojim ih prikazati kroz leće menadžmenta promjena, odnosno demonstrirati kako je moguće alate menadžmenta promjena iskoristiti i u nekim naizgled nemogućim situacijama. Upravo te situacije zajedno s polaznicima prolazimo na seminarima i vježbama, gdje pokušam na realnom modelu podučiti, ali i motivirati i menadžere da drugim i drugačijim lećama gledaju svoj realitet, da drugim i drugačijim alatima kreću u vlastite promjene.

Možda i najveći hendikep, odnosno najveći izazov ove edukacije jest pokušaj da se promijeni paradigma, odnosno način na koji odgovorne osobe, pa i građani u Bosni i Hercegovini, gledaju na upravljanje u zdravstvenom sustavu. Čini mi se da je većina prihvatila neki oblik zadanosti ili, kako bi to Balašević nazvao, situacije koja postaje opravdanje za sve, posebice pasivnost i nepreuzimanje inicijative. Za istinskog menadžera, pa i političara, nikakva situacija ne može biti u kategoriji izgovora ili opravdanja za krive postupke. Naime, zato postoji pojam situacijska analiza, tj. analiza koja nam situaciju prikazuje samo kao jedan od faktora koji utječu na način rada, i to nikako na promjenu ključnih načela, odnosno uvođenje prigodnih pravila. Ne postoji situacija koje opravdana lopovluk, bezobzirnost, neprofesionalnost i nerad!

Nostalgija ili željena budućnost

Školegijum: Kako gledate na ne nužno jugonostalgična poređenja jugoslavenskog i socijalističkog zdravstvenog sistema sa ovim današnjim? Da li postoji neki predmet u obrazovanju ljekara koji dopušta i otvara ovakva pitanja?

Džakula: Nostalgiji nema potrebe dodavati neki prefiks jugo, kao što danas budućnosti dodajemo EU. Činjenica je da su ljudi prije 30 ili 40 godina živjeli u sustavu koji je imao pravedniji zdravstveni sustav koji se bazirao na jakoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Stoga je nostalgija za tim vremenima utemeljena.

Međutim, tu nostalgiju puno više podgrijava činjenica da nam upravo taj organizacijski model i te pravednije vrijednosti danas kroz reforme iznova otkrivaju neki novi menadžeri, eksperti i konzultanti. Zato pitanje nostalgije danas postaje i neki oblik prkosa kojim ljudi žele pokazati da neke stvari nisu zaboravili, odnosno, s druge strane, da nema potrebe da nam političari i kvazimenadžeri prodaju novu toplu vodu.

Globalna kriza i kriza zdravstva

Školegijum: Da li su medicinski fakulteti u regiji pripremili studente, posljednjih desetak generacija, recimo, na aktuelnu krizu? To isto, ali drugačije: hoće li iskustvo suočavanja sa pandemijom COVID-19 staviti pred medicinske fakultete i škole neke nove zahtjeve?

Džakula: Pandemija COVID-19 pokazala je dvije bitne karakteristike naših sustava. Prva je da imamo profesionalce koji posjeduju stručno – epidemiološko i javnozdravstveno znanje kojim mogu prepoznati i pokrenuti borbu protiv zaraznih bolesti. I drugo, da imamo sustav protiv zaraznih bolesti koji, iako je star gotovo stotinu godina, može u toj borbi aktivno sudjelovati. To su mreže naših instituta za javno zdravlje, higijenske i epidemiološke ambulante te druge službe. Tako možemo reći da snage za odgovor na pojavu zaraznih bolesti i krizni prvi odgovor imamo.

Međutim, problem se javlja kad kriza bude opsežna ili kad potraje. Tada bismo sustav trebali prebaciti na način rada u krizi, odnosno upravljanje u krizi. I tu nastaje ozbiljan problem jer te kapacitete i ta znanja kompleksnog upravljanja nemamo u dovoljnoj mjeri ili uopće nismo niti pripremili.

Medicinski fakulteti u svojim programima imaju puno raznovrsnih sadržaja koji govore o javnozdravstvenim dimenzijama liječničkih i drugih profesija. Tako su studenti medicine osviješteni i upoznati s problemima koje populacija može imati ili ih ima. Fenomen krize, nažalost, sveden je uglavnom na individualne situacije s pojedinim pacijentom. Taj problem odvojenosti studenata medicine i struke općenito od sudbine naroda nije nikako novijeg doba. O njemu je tijekom cijele svoje karijere govorio, pisao i njime se bavio i Andrija Štampar – do razine da je zbog neslaganja u tim pitanjima u jednom trenutku istupio iz Hrvatskog liječničkog zbora!

Taj fenomen populacijske perspektive i doživljaja zdravlja kao javnog dobra konstantno nam visi nad glavama kao otvoreno pitanje. Tu počinje općenito problem s edukacijom u našem suvremenom javnom zdravstvu. To se vidi i u pokazateljima na EU razini – zaostajemo u promicanju zdravlja i prevenciji bolesti, iako smo baš ta znanja nekad iz ove regije izvozili drugima.

Nadalje, edukacija o upravljanju u zdravstvenom sustavu tek je manjim dijelom zastupljena u edukaciji budućih liječnika i u pravilu ona kreće tek ulaskom liječnika u zdravstveni sustav. Ili, preciznije, odlukom nekih od njih da budu aktivno angažirani kao menadžeri u svojim odjelima, ustanovama ili u politici.

Pandemija COVID-19 pokazala nam je koliko je važno da i stručnjake i građane pripremimo na ponašanje i znanja potrebna kada se sučimo sa pojavom krize, odnosno kad kriza traje duže vrijeme i kad dođe do blokade normalnog života. Ono što bi trebala biti još jedna poruka jest dužnost da svi zajedno komuniciramo o našoj budućnosti, govoreći i o scenarijima koji nose rizik neuspjeha kao također mogućeg ishoda naših odluka, jer samo tako ćemo početi kritički promišljati tko smo i što smo, odnosno što u budućnosti za sebe doista želimo.

Ako bih nešto u obrazovanju budućih liječnika, ali i drugih profesija u zdravstvu, trebao istaknuti kao prioritet, to su onda: poučavanje i poticanje na kritičko mišljenje, te osnaživanje za preuzimanje odgovornosti. I jednog i drugog kao dijela profesionalnog života i identiteta, a ne alata za prijetnje i osnova za osuđivanje. Kritičan i odgovoran profesionalac ne boji se neuspjeha, nego neprekidno ide dalje i uči, a svijet oko sebe gleda otvorenih očiju i slobodan. Treba li boljih kvaliteta za dobrog liječnika?

Stezanjem do opuštanja

Školegijum: Postoji li srednji put između izolacije i normalizacije? Kako bi taj put izgledao u narednim mjesecima?

Džakula: Nakon što su u početku pandemije najpopularnije riječi bile karantena i izolacija, danas su njihovo mjestu preuzele riječi popuštanje i normalizacija. Nažalost, ni jedna ni druga riječ nisu primjerene – štoviše, moglo bi se reći da su na određeni način i opasne.

Popuštanje nosi poruku da je sada nešto nepotrebno ograničeno, stisnuto ili zakočeno, te da će uslijediti faza s manje napora, manje opreza i više slobode, a situacija je zapravo obrnuta. U okolnostima kad smo još uvijek okruženi i virusom i prijetnjama njegovog prenošenja, kad smo tek djelomično iskusili njegovu opasnost i tek djelomično osnažili svoj zdravstveni sustav nikako ne možemo govoriti o opuštanju.

Dapače, sa svim tim novim spoznajama i iskustvima moramo govoriti o menadžmentu više razine koji je kompleksniji, koji je zahtjevniji i u koji svi skupa moramo aktivno ulagati trud i vrijeme. Jednostavno više nije dovoljno #ostati doma pa tako učiniti cjelovito dobro djelo. Danas prelazimo u fazu kad je potrebno aktivno upravljanje svakog pojedinca i kada odgovornost za našu bližu budućnost prenosimo na svakog pojedinca. U tom smislu i za građane i za osobe koje donose odluke otvara se doista novo doba. Prilično neizvjesno.

S druge strane, riječ normalizacija zapravo predstavlja jednu potpunu apstrakciju. Činjenica je da, kad govorim o zdravstvu, mi do kraja nismo znali niti razumjeli što se u njemu događalo i što je to bilo normalno niti prije pojave pandemije. Zdravstveni sustav je u posljednjih 30-ak godina postao iznimno kompleksan, pa neke poprilično velike stvari nikad nisu niti postale važne teme javnih rasprava.

Navest ću samo primjer medicinskih pogrešaka. Riječ je o fenomenu koji se u našim zdravstvenim sustavima uopće ne priznaje kao ozbiljnije prisutan, a smatra ga se i zabranjenom temom.

Ako bismo naše pokazatelje uspoređivali sa državama zapadne Evrope ili SAD-a, otkrili bismo nevjerojatnu razliku. Naime, u tim državama pogreške u liječenju spadaju među prvih pet uzroka smrti pacijenata – kod nas takvi uzroci gotovo da se ne bilježe. Paradoksalno bi zvučalo kad bismo zaključili da su, prema tome, zdravstveni sustavi naše regije najsigurniji na svijetu i da u njima baš nitko neće stradati od neke pogreške.

Kad ovu doktrinu stavite u realitet krize kakvu sad imamo, nastane jedno vrlo bolno otrežnjenje. Prvo shvatimo koliko su banalni propusti zbog kojih će neki ljudi patiti, a neki nažalost i smrtno stradati. I drugo, tad kao revni građani krećemo u lov na krivce, mičući na stranu priliku da utvrdimo uzroke problema i način kako da ih riješimo. U mislima nam je samo kratki užitak pronalaska i osude krivca. To i takvo ponašanje u suštoj je suprotnosti sa suvremenim načinom upravljanja. I zato nam je teško shvatiti da normalizacija neće doći, već da je moramo sami izgraditi. I to mukotrpno.