Školegijum: Šta je ADHD?

Osmanović-Bašić: Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj (skraćeno AD/HD od engl. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) je poteškoća koja se može javiti kod djece tokom razvoja. Prisutni su simptomi nepažnje, impulsivnosti i hiperaktivnosti, odnosno simptomi nepažnje, impulsivnog ponašanja i hiperaktivnosti odstupaju od onoga nivoa koji se očekuje za dob djeteta.

Školegijum: Koji su njegovi simptomi?

Osmanović-Bašić: Simptomi nepažnje mogu uključivati nezavršavanje zadataka, sanjarenje, poteškoće da dijete do kraja prati instrukcije ili mu brzo dosade različite aktivnosti. Zapravo, radi se o poteškoći djeteta da održi pažnju na zadatku, posebno kada se radi o repetitivnim i dosadnim zadacima, ali se može pojaviti i tokom slobodne igre. Nepažnja može biti rezultat povećane distraktibilnosti ili smanjene ustrajnosti u zadacima u kojima je smanjena unutrašnja motivacija ili je vanjska nagrada vremenski odgođena ili izostaje. Kod djece koja pohađaju osnovnu školu problem sa nepažnjom može se ogledati u tome da dijete ne uradi zadatak tačno zato što nije pratilo instrukcije nastavnika/ce, da uradi samo 5 od 10 zadataka iz matematike zbog toga što je većinu vremena provelo u sanjarenju, ili zato što mu je pažnju odvukla aktivnost drugih učenika. Može često gubiti svoje stvari ili da zaboravlja prenijeti važne informacije kući, zaboravi šta ima za zadaću ili ima uvijek neuredan sto.

Školegijum: Šta je impulsivnost i kako se ona odnosi na izvršavanje zadataka?

Osmanović-Bašić: Impulsivnost se odnosi na slabo razvijenu inhibiciju odgovora na vanjske podražaje. To znači da dijete može često davati brze i netačne odgovore, ima poteškoće da odgodi nagradu, ili da se pridržava uputa o društveno prihvatljivom ponašanju. Kod djece osnovnoškolskog uzrasta impulsivnost se može izražavati u tome da dijete počinje sa zadatkom prije nego što je uputa završena, nemogućnosti da sačeka svoj red, izbrblja odgovore prije nego što razmisli, ili pravi dosta grešaka u školskom radu zbog preferiranja brzine umjesto tačnosti ili zato što zaboravi pregledati svoj rad.

Hiperaktivna djeca se često opisuju kao djeca koja su stalno u pokretu, kao „navijena“, ne mogu da mirno sjede, stalno se vrpolje ili pretjerano pričaju. Dijete sa ADHD-om ne može da reguliše svoju aktivnost u odnosu na zahtjeve okoline. Za dijete koje ide u školu svaka situacija koja zahtijeva sjedenje može predstavljati problem. Ako dijete pak uspije sjediti, hiperaktivnost se nastavlja u različitim formama kao što je lupkanje po stolu, ljuljanje na stolici, pretjerano pričanje i slično.

Školegijum: Koja je razlika između ponašanja nemirnog djeteta i djeteta sa ADHD-om?

Osmanović-Bašić: Opisana ponašanja susrećemo kod sve djece, ali ono što razlikuje djecu sa ADHD-om od djece bez ADHD-a jeste intenzitet i brojnost prisutnih simptoma. Postoji niz kriterija koji trebaju biti zadovoljeni da bi govorili o dijagnozi ADHD-a, o čemu procjenjuje tim stručnjaka/inja. Ako dijete ima jedan simptom, to ne znači da ima ADHD, prije da se radi o crti ličnosti.

Novija istraživanja pokazuju da problem kod djece sa ADHD-om jeste kašnjenje u razvoju inhibicije ponašanja, a koja se odnosi na mogućnost da čekamo i ne odgovaramo na podražaje/događaje iz okoline. To znači da je prisutno konstantno kašnjenje u razvoju samokontrole i samoregulacije u odnosu na vršnjake/inje. To se dešava jer djeca sa ADHD-om imaju problem sa shvatanjem vremena i anticipacije budućnosti. Oni žive sada, u ovom trenutku i ne mogu da anticipiraju sutra, iduću sedmicu, kraj polugodišta ili kraj osnovne škole te im je zato teško organizovati i upravljati vremenom. Također, djeca sa ADHD-om imaju deficite u razvoju unutrašnje motivacije, koja nam inače pomaže u upravljanju i održavanju ponašanja usmjerenih prema cilju, prema budućnosti i planiranju. Ukoliko motivacija dolazi iz okruženja (vanjska motivacija), djeca sa ADHD-om nemaju problem. Ukoliko su prisutne nagrade i potkrepljivači, bez vremenskog odlaganja, dijete neće imati problem da završi aktivnost.

Dakle, ADHD nije poteškoća u učenju, znanju ili nedostatku vještina, ili intelektualna poteškoća, već poteškoća sa izvedbom i primjenom tog znanja. Ne radi se o potpunom odsustvu navedenih funkcija, već o konstantnom kašnjenju razvoja istih u odnosu na vršnjake/inje, što znači da će kroz razvoj doći do poboljšanja, ali će dijete i dalje biti iza svojih vršnjaka/inja. Dijete sa ADHD-om živi sada, pod kontrolom je trenutka, vanjskih događaja i neposrednog zadovoljenja. Međutim, nastavnik/ca ne bi smio/smjela biti taj/ta koji/a će donijeti dijagnozu. Ono što nastavnik/ca može uraditi jeste da primijeti da učenik ima nekih teškoća ili ima neke od navedenih osobina značajno izražene i o tome obavijesti psihologa/inju ili školskog/u pedagoga/inju. Nastavnici/e nisu obučeni/e da vrše procjene. Ali, jednom kada stručnjaci/kinje procijene učenika/cu, nastavnik/ca bi morao/la da zna kako da organizira rad da bi i taj/ta učenik/ca imao/la priliku da uči i napreduje.

Školegijum: Da li se ponašanje djece sa ADHD-om može predvidjeti?

Osmanović-Bašić: Još jedna važna karakteristika ADHD-a jeste da pojava simptoma može varirati iz situacije u situaciju. To znači da je veća vjerovatnoća da će simptomi biti izraženiji u situacijama koje su poznate, dosadne ili ponavljajućim aktivnostima za razliku od novih i stimulirajućih aktivnosti gdje je potkrepljenje stalno prisutno. Također, simptomi su izraženiji u situacijama koje zahtijevaju strukturu ili u grupnim aktivnostima, dakle u svim onim situacijama gdje se zahtijeva samoregulacija, za razliku od situacija slobodne igre ili individualnog rada.

Školegijum: Koje su najčešće greške nastavnika/ca u radu sa djecom koja imaju ovu poteškoću?

Osmanović-Bašić: Dijete s ADHD-om nema intelektualnih poteškoća niti poteškoća u učenju, znanju ili razumijevanju uputa te se lako može učiniti da dijete neće da posluša jer je bezobrazno. Međutim, ovdje se radi o deficitu vještina samokontrole i samoregulacije koje su važne za kontrolu i usmjeravanje ponašanja. Dakle, ne radi se o tome da li dijete želi ili ne želi da posluša i slijedi upute; ono nema izbora, nije neposlušno ili bezobrazno. Radi se o nedostatku funkcija samoregulacije. Ukoliko razumijemo zbog čega se javlja poteškoća, možemo da saosjećamo sa djetetom i samim tim smanjimo frustraciju, ljutnju ili strah koje se često javljaju u radu sa djetetom koje ima ADHD.

Dakle, ova djeca mogu savladati sve nastavne sadržaje, samo im je potreban drugačiji način rada. Ono što se često dešava je da zbog neadekvatnog načina rada djeca koja nemaju nikakvih intelektualnih poteškoća ne uspiju usvojiti ni osnovne sadržaje. Problem se samo povećava u višim razredima gdje se već očekuje posjedovanje nekih znanja. Zbog neadekvatnog pristupa ova djeca gube samopouzdanje i u društvu se percipiraju kao nemirni, neodgojeni, bezobrazni, a nisu ništa od toga.

Školegijum: Šta se dešava sa djecom koja ne dobiju dijagnozu?

Osmanović-Bašić: Kada se radi o ADHD-u obično se otkrije da dijete ima poteškoću tek sa polaskom u školu. Tada su zahtjevi za samokontrolom i samoregulacijom povećani, a aktivnosti u školi često nisu dovoljno stimulirajuće i potkrepljujuće. Dok neki roditelji i prije polaska u školu primijete određene probleme kod djeteta, drugim roditeljima informacija o mogućoj dijagnozi ADHD-a može biti neočekivana i nova. Često je prva reakcija roditelja poricanje da dijete ima poteškoću, što u prvom momentu može imati zaštitnu ulogu samog sebe zbog intenzivnih i preplavljujućih emocija koje se javljaju sa saznanjem. Ponekad je potrebno duže vrijeme da se roditelji prilagode na to da dijete ima poteškoću i potraže pomoć. Ponekad učitelji/ce i nastavnici/e dugo ne prepoznaju da se radi o poteškoći, već smatraju da je u pitanju nedostatak discipline ili neposlušnost djeteta, što može biti razumljivo posebno kada se uzme u obzir da simptomi ADHD-a mogu varirati iz situacije u situaciju.

Ipak, nepravovremenim prepoznavanjem ADHD-a najviše štete ima dijete. Zbog neprilagođenog pristupa, nemogućih zahtjeva koji se postavljaju pred dijete i izostanka prikladne terapije, dijete može biti zbunjeno, anksiozno, frustrirano, upadati u problematične i rizične situacije, a samopoštovanje je narušeno. Dijete propušta priliku da uči i razvija svoje mogućnosti. S druge strane nastavnici/e i roditelji su frustrirani jer su svi načini da disciplinuju dijete ostali neuspješni. Ukoliko se teškoća prepozna na vrijeme, uvođenjem farmakoterapije i prilagodbom okoline znatno se može pomoći djetetu u inhibiciji ponašanja i samoregulaciji, kao i roditeljima i nastavnicima u odgoju i obrazovanju djeteta.

Ukoliko poteškoća ostane neprepoznata mnogi drugi mogući načini pomoći izostaju, kao što je to jedan primjer gdje roditelji nisu priznavali da dijete ima poteškoće i da je neophodno uraditi detaljnu procjenu, iako je školsko osoblje upućivalo na to u više navrata. Pošto nije urađena procjena i ne postoji dokaz o prisustvu poteškoće, dijete nije moglo dobiti asistenta u nastavi niti prilagođeni plan i program koji bi uveliko olakšali školovanje djetetu, nastavnicima/ama i roditeljima.

Školegijum: Kako raditi sa djecom sa ovom poteškoćom?

Osmanović-Bašić: S obzirom na to da je osnovni problem djece sa ADHD-om u samokontroli i samoregulaciji koje su povezane sa poteškoćom u shvatanju vremena i anticipaciji budućnosti kao i u deficitima unutrašnje motivacije, neophodno je okolinu prilagoditi na način da je situacija/događaj vremenski usko povezan sa odgovorima i rezultatima.

To bi konkretno značilo da umjesto da se zada djetetu da u iduća dva dana pročita priču od 10 strana, primjerenije bi bilo dati sljedeću instrukciju: „Želim da odmah sjedneš. Želim da pročitaš 3 stranice priče odmah i napišeš dvije rečenice o tome. Dobit ćeš 15 bodova ako to uradiš.“ Koliko god dijete napominjali i pričali mu o važnosti toga da lektira treba biti završena za tri sedmice, dijete sa ADHD-om neće početi pripremati lektiru ranije – ne zato što je bezobrazno i neodgovorno, već zato što je prisutan problem u shvatanju vremena i anticipaciji budućnosti što direktno utiče na upravljanje vremenom.

Russell Barkley, autor brojnih tekstova i istraživanja o ADHD-u, preporučuje neka od sljedećih načela koja mogu pomoći nastavnicima/ama u radu sa djecom sa ADHD-om:

• Pravila i instrukcije bi trebale biti jasne i kratke, navedene kroz vidljive i vanjske načine prezentacije, kao što su podsjetnici pravila (na primjer „stani, pogledaj i slušaj“) ispisani na papiru i zalijepljeni na zidu učionice ili stavljeni na sto učenika.
• Posljedice koje se koriste za upravljanje ponašanja kod učenika/ca sa ADHD-om trebaju biti primijenjene brže nego kada se radi o učenicima/ama bez ADHD-a. Važno je da nagrada i kazna uslijede što je prije moguće nakon ponašanja. Kazna može ostati blaga, ali će biti učinkovitija ako uslijedi odmah nakon neprikladnog ponašanja.
• Zbog deficita u motivaciji, posljedice za ponašanje bi trebale biti često primjenjivane. Česta povratna informacija te nagrade ili kazne će pomoći učeniku/ci u upravljanju ponašanjem s obzirom na to da su unutrašnja motivacija i funkcije samokontrole u deficitu.
• Posljedice koje se primjenjuju bi trebale biti obimnije i jače nego inače. To znači da povremene pohvale ili prijekori nisu dovoljni za upravljanje ponašanjem. Neophodno je da to budu česte povratne informacije potkrijepljene nagradom ili kaznom koja ima značenje za svakog/u učenika/cu.
• U upravljanju ponašanjem trebalo bi biti barem podjednako nagrada koliko i kazni. Nagrade bi trebale biti primijenjene prije nego što se razmisli o uvođenju kazni za neprikladno ponašanje.
• Nagrade i kazne koje se koriste za usmjeravanje ponašanja bi se trebale mijenjati i rotirati (to se posebno odnosi na nagrade) jer kod djece sa ADHD-om brže dođe do zasićenja nego kod djece bez ADHD-a. To znači da neka nagrada može biti jedno vrijeme dobar motivator i činiti se efektnom, ali vrlo brzo, brže nego kod djece bez ADHD-a, ista nagrada gubi na vrijednosti. Zbog toga je neophodno često mijenjati nagrade, recimo svake 2-3 sedmice ili češće, kako bi se motivacija održala. Nakon određenog vremena, iste nagrade se mogu vratiti jer će se nakon njihove nedostupnosti vratiti motivacijska vrijednost.

Školegijum: Kako primijeniti ove savjete u nastavi?

Osmanović-Bašić: Kod korištenja ovakvog programa potkrepljivanja ponašanja (korištenjem nagrada i kazni) najjednostavniji je token sistem. Pod tim se misli da se za pozitivno ponašanje djetetu daje token (žeton), te po dogovoru dijete može nakon što skupi određeni broj tokena da ih zamijeni za nagradu koju želi ili koja je prethodno dogovorena. Također, za negativno ponašanje moguće je oduzeti token. Ovakvim sistemom mogu se nagrađivati ili kažnjavati ponašanja bez da se svako malo daje nagrada ili kazna, a pomaže djetetu u praćenju i usmjeravanju vlastitog ponašanja. Kod potkrepljivanja važan faktor je odabrati nagradu koja će za dijete biti privlačna te se svako dijete može u tome razlikovati.

Školegijum: Možete li dati savjet nastavnicima/ama i roditeljima u vezi sa klasičnim metodama rada sa nemirnom djecom koje sigurno neće uroditi plodom u radu sa djecom sa ovom teškoćom?

Osmanović-Bašić: Anticipacija budućnosti predstavlja poteškoću za dijete sa ADHD-om. Upravo zbog toga nastavnik/ca bi trebao/la obratiti pažnju prilikom planiranja, posebno kada se radi o promjenama u aktivnostima razreda. Nastavnik/ca može pomoći djetetu sa ADHD-om da prije nego što uđe u novu situaciju ili aktivnost ponovi naglas pravila ponašanja i posljedice koje mogu uslijediti nakon određenog ponašanja. Ipak, ovakve samoinstrukcije nemaju dugotrajni efekat, ali uz korištenje drugih strategija mogu biti od pomoći.

Kod djece sa ADHD-om nedostaje osjećaj za vrijeme. Dijete nema koristi od toga ako mu se samo kaže da ima još 30 minuta da završi rad. Dijete sa ADHD-om ne zna koliko dugo traje 30 minuta. Zato je potrebno eksternalizirati vrijeme što je više moguće, a to znači staviti u vidokrug djeteta zidni sat, ručni sat, kalendar i slično, kako bi dijete steklo osjećaj o brzini prolaska vremena. Ovo se posebno odnosi na zadatke koji su vremenski ograničeni. Istraživanja su pokazala da često korištena strategija davanja više vremena djetetu sa ADHD-om za rad ne pomaže, jer dijete i dalje nije svjesno prolaska vremena.

Kod djece sa ADHD-om ponašanje je manje regulisano unutrašnjim informacijama i manje praćeno samosvjesnošću nego kod djece bez ADHD-a te je neophodno obezbijediti više uputa ili znakova izvana koje će usmjeravati ponašanje, više mentorisanja od strane nastavnika/ca i tokom dana obezbijediti više posljedica za ponašanja kako bi se kontrolisalo ponašanje i postigao cilj.

Ovakve ponašajne intervencije djeluju samo dok se primjenjuju, ali i tada je neophodan stalni monitoring i prilagodba intervencija. Može se desiti da određene intervencije odlično djeluju neko vrijeme, ali tokom vremena opada njihova učinkovitost. Razlog tome može biti taj da su nagrade izgubile svoju vrijednost, da intervencije nisu implementirane dosljedno ili da nisu prepoznati ključni faktori koji djeluju na problematično ponašanje. Tada je potrebno prilagoditi intervencije.

Kao što smo vidjeli, rad sa djetetom sa ADHD-om i prilagodbe koje takav rad zahtijeva nije lako izvesti. Ako uzmemo u obzir to da su u našim školama vrlo rijetko prisutni/e asistenti/ce, da se razredi sastoje od velikog broja učenika/ca i da nastavnici/e imaju vrlo malo ili nimalo pomoći u razredu, za očekivati je da se javi frustracija, ljutnja i umor zbog uloženog truda i kontinuiranih pokušaja usmjeravanja dječijeg ponašanja koje često ima minimalni napredak. Educiranjem o tome šta znači ADHD i koja su njegova glavna obilježja pomaže nastavnicima/ama u razumijevanju djeteta, a razumijevanje pomaže u razvijanju saosjećanja prema djetetu. Razumijevanje djeteta može pomoći da se dođe do kreativnih prilagodbi i rješenja koje je neophodno iznova modificirati. Dijete sa ADHD-om može puno toga postići ako se okolina prilagodi njegovim mogućnostima